Nutrition for Cirrhosis

ตับแข็ง ภาวะตับเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนกลายเป็นโรคมะเร็งตับ ซึ่งเป็นอันดับ 1 ของการเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งในประเทศไทย และอันดับ 9 ของโลก – โรคตับแข็ง เป็นระยะสุดท้ายของโรคตับที่เกิดจากการอักเสบเรื้อรัง “Hepatitis” หรือโรคตับเรื้อรัง “Chronic liver disease” จากหลายสาเหตุที่ทำลายเซลล์ตับ หลักการสำคัญในการเกิดภาวะตับอักเสบ คือ “การสร้างพังผืด” ในกระบวนการต้านการอักเสบเพื่อซ่อมแซมตัวเอง โดยกระตุ้น Hepatic stellate cell (เซลล์สร้างพังผืด) เกิดการสร้างผังผืด (Fibrosis) จากการบาดเจ็บซ้ำ ๆ ทำให้ปริมาณพังผืดแทนที่เนื้อเยื่อตับมากขึ้น ซึ่งมีลักษณะที่แข็งกว่า จนเซลล์ตับมีจำนวนไม่เพียงพอที่จะทำหน้าที่ต่าง ๆ ได้ตามปกติ โรคตับแข็งเกิดจากหลายสาเหตุที่กระตุ้นให้เซลล์ตับได้รับความเสียหาย และพัฒนากลายเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

1. 1. Fatty Liver : ภาวะที่มีไขมันสะสมในเซลล์ตับมากกว่า 5-10% ของน้ำหนักตับ (300-600 กรัม) เป็นจุดเริ่มต้นของความเสียหายในเซลล์ตับ สาเหตุหลักมาจากพฤติกรรมที่สามารถป้องกันได้ ระยะนี้จะยังไม่มีการอักเสบเกิดขึ้น แบ่งออกเป็น 2 ประเภท

• • • ไขมันพอกตับจากแอลกอฮอล์ (AFLD) : สาเหตุหลักที่พบได้บ่อยที่สุด ประมาณ 60-70% จากพฤติกรรมของคนไทยที่ดื่มแอลกอฮอล์ (เหล้ากลั่น) สูงเป็นอันดับที่ 5 ของโลก
    • ไขมันพอกตับที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ (NAFLD) : เกี่ยวข้องกับอาการเมตาบอลิซึม เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และกลุ่มอาการเมตาบอลิซึม

1. 2. Hepatitis : ระยะที่มีกระบวนการอักเสบเกิดขึ้นด้วยสาเหตุต่าง ๆ

• • • การติดเชื้อไวรัสตับต่าง ๆ ประมาณ 10-20% (1 ใน 12 ของประชากร) เช่น ไวรัสตับอักเสบบีและซี (HBV และ HCV) รวมถึงการติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับ
    • การอักเสบจากการสะสมไขมัน (พอกตับ) เป็นเวลานาน (Lipid oxidative stress)
    • โรคแพ้ภูมิต้านทานตนเอง (Autoimmune)
    • การอุดตันของท่อน้ำดี (Biliary cirrhosis)

1. 3. Fibrosis : ระยะที่เปลี่ยนจากโรคตับอักเสบเรื้อรังไปสู่โรคตับแข็ง จากการสร้างพังผืดแทนที่เนื้อเยื่อตับ เซลล์ตับลดลงจนไม่เพียงพอที่จะทำหน้าตามปกติได้ มีลักษณะเหมือนแผลเป็นที่ตับ
   4. Cirrhosis : ภาวะตับแข็งจากการสะสมผังผืดเป็นเวลานาน แบ่งเป็น 2 ระยะ

• • • Compensated การทำงานของตับยังไม่ถดถอยมาก ยังสามารถทำหน้าที่สำคัญได้บ้าง อาการอาจยังไม่ชัดเจนมากนัก
    • Decompensated การทำงานของตับลดลงมากจนไม่สามารถทำหน้าสำคัญต่าง ๆ ได้ มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ท้องมาน (Ascites) ดีซ่าน (Jaundice) หลอดเลือดดำโป่งพอง (Varices) เลือดออกในช่องท้องหรือทางเดินอาหาร (Hemorrhage) ไข้สมองอักเสบ (Hepatic encephalopathy)

1. 5. Cancer ระยะที่เป็นการลุกลามสุดท้ายของโรคตับที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับ

ตับ (Liver) เป็นอวัยวะภายในที่ใหญ่ที่สุด (1.5-2 กิโลกรัม) มีการทำงานมากที่สุดรองจากสมอง บทบาทที่ใหญ่ที่สุดของตับคือ “การกรองเลือด” โดยกรองเลือดมากกว่า 1 ลิตรต่อนาที หน้าที่สำคัญส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับระบบการเผาผลาญ เปลี่ยนอาหารเป็นพลังงานและสารอาหารตามสัดส่วนความต้องการของร่างกาย พร้อมทั้งกำจัดของเสียออกผ่านน้ำดี (อุจจาระ) และเลือด (ปัสสาวะ) เรียกได้ว่า “เป็นทั้งแหล่งเผาผลาญ แหล่งจัดเก็บสารอาหาร และกำจัดสารพิษ” ของร่างกาย ดังนั้น ทุกอย่างที่เข้าสู่ร่างกายผ่านกระบวนการย่อย ต้องผ่านตับก่อนถูกส่งไปใช้งานยังอวัยวะต่าง ๆ  หากการทำงานของตับสูญเสียไป ไม่เพียงแต่ขาดแหล่งกำจัดสารพิษ แต่เปรียบเสมือนสูญเสียโรงงานขนาดใหญ่ของร่างกายที่ผลิต กักเก็บ และเปลี่ยนสารประกอบต่าง ๆ ซึ่งส่งผลกระทบต่อการทำงานทั้งหมดของร่างกาย โดยทั่วไป ตับสามารถซ่อมแซมตัวเองได้จากการบาดเจ็บเล็กน้อย จึงไม่ค่อยแสดงอาการใด ๆ ความผิดปกติของตับมักตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจสุขภาพประจำ การทำอัลตราซาวนด์ เมื่อได้รับความเสียหายรุนแรงถึงจะแสดงอาการที่ชัดเจน

• • อาการเบื้องต้น : เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลดลงโดยไม่ได้ตั้งใจ สีผิวเข้มขึ้น
  • อาการรุนแรง : ปวดแน่นใต้ชายโครงขวาจากภาวะตับโต ตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม หรือดีซ่าน ตัวบวม เท้าบวม หรือท้องมาน ความดันพอร์ทัลสูง (Portal Hypertension) จากหลอดเลือดที่เลี้ยงตับผิดปกติ สับสน มึนงง ความจำเสื่อม ไม่ค่อยรู้สึกตัว หรือไข้สมองอักเสบ

การตรวจพบและประเมินระดับความสูญเสียการทำงานของตับ (Liver function test)

• • ALT (Aspartate transaminase) หรือ SGOT (Serum glutamic oxaloacetic transaminase) เพื่อยืนยันอาการผิดปกติที่อาจเป็นสัญญาณของโรคตับ
  • AST (Alanine transaminase) หรือ SGPT (Serum glutamate-pyruvate transaminase) เพื่อตรวจสอบความรุนแรงของความเสียหายที่เกิดขึ้นกับตับ
  • Child-Turcotte-Pugh (CTP) ประเมินประสิทธิภาพและความรุนแรงของโรคตับจากผลการตรวจเลือด
  • Model for End-Stage Liver Disease (MELD) scores สำหรับการพยากรณ์โรคตับเรื้อรังระยะสุดท้ายในผู้ที่ไม่ได้ปลูกถ่ายตับ
  • การตรวจชิ้นเนื้อตับ (ฺBiopsy) ถือเป็นการวินิจฉัยที่ดีที่สุด ในขณะเดียวกันก็มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน

สิ่งสำคัญที่สุดในการรักษาโรคตับแข็ง คือการหาสาเหตุของโรค ภาวะตับแข็งไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้เว้นแต่การปลูกถ่ายตับ แต่การรักกษาตามสาเหตุของโรคสามารถทำให้การทำงานของตับดีขึ้นได้ เช่น แอกอฮอล์ การติดเชื้อไวรัส หรือโรคประจำตัว (โรคอ้วน โรคเบาหวาน) โดยเป้าหมายหลักในการรักษาคือ การป้องกันโรคแทรกซ้อนและการกลายเป็นมะเร็ง ทั้งนี้สิ่งที่ต้องคำนึงถึงเสมอคือ “ภาวะทางโภชนาการ” เนื่องจากโรคตับแข็งมักตามมาด้วยภาวะทุพโภชนการ ประมาณ 20-60% ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อการลุกลามของโรค โดยเฉพาะภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย สาเหตุต่าง ๆ ของภาวะทุพโภชนาการในโรคตับแข็งไม่เพียงแต่จากการได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ ยังรวมถึงอาหารของโรคและการเผาผลาญที่ผิดปกติ อีกทั้งยังมีการเผาผลาญที่มากกว่าคนปกติอีกด้วย จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพิจารณาและเสริมสารอาหารที่เพียงพอต่อความต้องการตามสภาวะของโรค

เมื่อตับสูญเสียการทำงาน จะส่งผลกระทบต่อการเผาผลาญและภาวะทางโภชนาการ ดังนี้

• • เซลฃ์ตับลดลง ทำให้ไม่สามารถเปลี่ยนกลูโคส ส่วนเกินเพื่อเก็บในรูปไกลโคเจน (Glycogen) ได้ ส่งผลให้น้ำตาลในเลือดสูง
  • ในสภาวะอดอาหาร ไม่มีไกลโคเจนเพื่อเปลี่ยนเป็นพลังงาน ส่งต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และเกิดกระบวนการ Gluconeogenesis ที่สลายโปรตีนกล้ามเนื้อ (โดยเฉพาะ BCAA: กรดอะมิโนสายกิ่ง) เป็นพลังงานแทน ทำให้สูญเสียมวลกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ
  • ไม่สามารสร้างน้ำดีที่ใช้ในการย่อยไขมันได้ ส่งผลต่อการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน (Vitamin A, D, E และ K) ทำให้ขาดวิตามินดังกล่าวในการส่งเสริมการทำงานของร่างกาย
  • ไม่สามารถเผาผลาญแอมโมเนีย (NH₃) สารพิษจากการสลายโปรตีน ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเกิดภาวะแทรกซ้อนไข้สมองอักเสบ

จะเห็นได้ว่า เมื่อตับสูญเสียการทำงานจะส่งผลโดยตรงต่อภาวะทางโภชนการ และยังส่งผลกระทบต่อภาวะของโรคที่ถดถอย ตามแนวทางปฏิบัติของ ESPEN โภชนาการทางคลินิกในโรคตับ (สำหรับโรคตับแข็ง) สรุปไว้ดังนี้

Recommend	Requirement	Guidance
Meal frequency (meal/d)	4-6	เพื่อลดเวลาอดอาหาร และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เพิ่มมื้อว่างก่อนนอนและไม่งดมื้อเช้า ป้องกันการเกิด Gluconeogenesis
Energy (kcal/kg/d)	35 – 40	มีการใช้พลังงานสูงในการต้านการอักเสบและการเผาผลาญที่ผิดปกติ
Protein (g/kg/d)	1.2 – 1.5	ป้องกันการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ
BCAA* (g/kg/d)	0.25	เมื่อไม่สามารถทนต่อโปรตีนจากเนื้อสัตว์ได้ หรือมีภาวะไข้สมองอักเสบ และยังส่งเสริมการสร้างมวลกล้ามเนื้อ
Thiamine (B1)	1.5	ป้องกันความผิดปกติของระบบประสาท
Vitamin A (IU/d)	25,000	4-8 สัปดาห์ พร้อมติดตามเสมอ เนื่องจากสามารถเพิ่มการสร้างพังผืดได้
Vitamin D (IU/d)	2,000	5,000 IU/d ในผู้ที่ขาดวิตามิน D เป้าหมายในระดับซีรั่มไม่น้อยกว่า 30 ng/mL
Vitamin E (mg/d)	10	ควรได้รับตามปริมาณ DRI ทุกวันอย่างพียงพอ เนื่องจากตับไม่สามารถกักเก็บได้ ป้องกันภาวะโลหิตจาง และเลือดออกในทางเดินอาหาร
Vitamin K (ug/d)	80
Zinc (mg/d)	50	แก้ไขการรับรสที่ผิดปกติ (Dysgeusia) ปริมาณที่มากเกินไปส่งผลขัดขวางการดูดซึม Copper
Magnesium (mg/d)	400	ป้องกันการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ
Avoid	Requirement	Guidance
Alcohol (mg/d)	10	ควรงดอย่างเด็ดขาดในผู้ที่มีสาเหตุมาจากแอลกอฮอล์
Sodium (mg/d)	2000	ป้องกันการเกิดอาการบวม และ Ascites
Caffeine (mg/d)	200

หมายเหตุ ใช้น้ำหนักอุดมคติ (IBW) ในการคำนวณพลังงานและสารอาหาร (IBW = ส่วนสูง (m)² x 22) , *BCAA: Branched-chain Amino Acid กรดอะมิโนสายกิ่ง

นอกจากนี้ การลดพลังงานลง 500-800 kcal จากความต้องการต่อวันในผู้ที่มีภาวะอ้วน เป็นผลที่ดีขึ้นต่อการทำงานของตับอีกด้วย การบริโภคใยอาหารที่เพียงพอช่วยลดความไม่สมดุลของจุลินทรีย์ในลำไส้ได้ ซึ่งเป็นอีกหนึ่งมุมมองที่ได้รับความสนใจในการช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของตับ ความไม่สมดุลของจุลินทรีย์ในลำไส้ (Dysbiosis) เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันในแง่ที่ก่อให้เกิความรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง ผลการศึกษาวิจัยของ Yang X และคณะ (2024) แสดงให้เห็นว่า โพรไบโอติกส์กลุ่ม Streptococcus, Bifidobacterium และ Lactobacillus มีประสิทธิภาพในการบรรเทาภาวะแทรกซ้อนจากโรคตับแข็งได้ โดยเฉพาะภาวะไข้สมองอักเสบ โดยประเมินจาก Model for End-Stage Liver Disease (MELD) scores ที่ลดลง และซ่อมแซมเกราะป้องกันของลำไส้ อย่างไรก็ตาม ไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของ AST ALT และ Child-Turcotte-Pugh (CTP)

ทั้งนี้ ไม่เพียงแต่การเสริมภาวะโภชนาการที่เพียงพอ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและวิถีชีวิตก็เป็นอีกหนึ่งแนวทางการสนับสนุนและช่วยส่งเสริมการทำงานของตับที่ดี การออกกำลังกายแบบผสมผสานระหว่างแอโรบิคและแรงต้านในระดับปานกลางเป็นเวลา 8-12 สัปดาห์ ช่วยเพิ่มมวลและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลี่ยงในผู้ที่มีภาวะความดันพอร์ทัลสูง การลดน้ำหนัก 5-10% ถือเป็นเป้าหมายที่เพียงพอและทำให้การลุกลามของโรคช้าลง งดดื่มแอลกอฮอล์ทุกชนิด และสนับสนุนพฤติกรรมการแบ่งมื้ออาหารย่อย ๆ วันละหลายมื้อ โดยเป้าหมายหลักในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม คือ เพิ่มและป้องกันการสลายของกล้ามเนื้อ

โดยสรุป ตับแข็งเป็นโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้ายจากทุกสาเหตุ โดยมีกระบวนการหลักคือ การสร้างพังผืด (Fibrosis) จากการบาดเจ็บซ้ำ ๆ สาเหตุหลักมาจากแอลกอฮอล์ การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี และกลุ่มอาการเมตาบอลิซึม เช่น โรคอ้วน โรคเบาหวาน และโรคไขมันในเลือดสูง การรักษามีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรค มักไม่แสดงอาการจนกว่าจะได้รับความเสียหายรุนแรง ดังนั้น ควรตรวจสุขภาพเป็นประจำ ความผิดปกติในระยะเริ่มต้นยังช่วยป้องกันความรุนแรงและการลุกลามได้ เป้าหมายหลักในการรักษาคือป้องกันภาวะแทรกซ้อน โรคตับแข็งมักตามมาด้วยภาวะทุพโภชนาการจากอาการของโรคและการเผาผลาญที่ผิดปกติ โดยเฉพาะภาวะ Sarcopenia จึงมีความต้องการพลังงานและโปรตีนสูง แต่มีความสามารถในการสะสมพลังงานน้อย จึงควรแบ่งย่อยมื้ออาหารเป็น 4-6 มื้อต่อวัน และมีมื้อก่อนนอนที่ประกอบไปด้วยคาร์โบไฮเดรตเป็นแหล่งพลังงานหลักเพื่อป้องกันภาวะ Gluconeogenesis นอกจากนี้ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม งดดื่มแอลกอฮอล์ การออกกำลังกาย และการลดน้ำหนักสามารถชะลอการลุกลามของโรค ปรับคุณภาพชีวิต และเพิ่มระยะเวลาการอยู่รอดได้